小組報告中我負責的比較分析：財源、服務選擇與照顧責任，如何接住需要支持的人
課業作品說明：本文為大學「長期照顧」課程小組報告中本人負責的第三節，依當時研究與文獻整理，僅作課業及學習紀錄留存。保留原文、表格與引用來源，不將全組成果或引用資料視為本人原創。文中制度、數據及法案進度反映當年資料與理解，不作現行政策解說；2026回看另列。
日期2011/04/21依原檔最後修改日期設定；寫作日期待核。
第三節 從德國長期照護制度看台灣長照法面對之問題
從前兩節台灣與德國之長照法沿革、以及台灣與德國法令之比照，可看出即使德國長期照顧保險法案已從1995年4月1日開始實施，並列為特定法案，但德國機構式服務需求居高不下，超長住院率、濫用醫療資源問題尚未解決，是否落實居家和社區照護模式，至今仍在爭議中
我國稅收佔GDP的比例很低(僅14%)，採用保險的方式來實行長期照護是目前國家現況下比較適合的財務選擇。如何籌措適切財源，建構高效率的組織體制，讓民眾在合理承擔的範圍之下，建構一個能提供失能者及其家庭整合性與持續性之照顧服務的長期照護保險，是長期照護保險的規劃重點（楊志良、吳肖琪，20091 ）。
依高森永(20042)整理之2004年到2046年全國需要長期照顧之失能人口與所占比率推估（見表-？），不難看出台灣依不同評估類別加總之人數比率，在失能程度之照顧人數因少子以及高齡老化，呈明顯逐日上揚的趨勢。
表-？2004年到2046年全國需要長期照顧之失能人口與所占比率推估
| 推估項目 | 2004 人數推估 | 2004 占全人口 | 2008 人數推估 | 2008 占全人口 | 2046 人數推估 | 2046 占全人口 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 20 歲以上ADL3項以上 | 210,672 | 0.923% | 242,029 | 1.044% | 752,463 | 3.607% |
| 20 歲以上ADL3項以+IADL | 366,772 | 1.606% | 417,309 | 1.800% | 1,170,023 | 5.608% |
| 20 歲以上ADL3項以+IADL+認知 | 408,570 | 1.789% | 465,780 | 2.009% | 1,317,872 | 6.317% |
| 20 歲以上ADL3項以上+IADL+認知+精障 | 464,581 | 2.035% | 524,127 | 2.261% | 1,374,981 | 6.591% |
| 65 歲以上ADL3項以上 | 151,068 | 0.662% | 175,410 | 0.757% | 687,420 | 3.295% |
| 65 歲以上ADL3項以上+IADL | 237,507 | 1.040% | 274,337 | 1.183% | 1,035,075 | 4.961% |
| 65 歲以上ADL3項以上+IADL+認知 | 269,752 | 1.181% | 311,279 | 1.343% | 1,169,219 | 5.604% |
| 65 歲以上ADL3項以上+IADL+認知+精障 | 275,523 | 1.207% | 317,655 | 1.370% | 1,187,973 | 5.694% |
| 全人口ADL3項以上 | 226,289 | 0.991% | 256,653 | 1.107% | 759,432 | 3.640% |
| 全人口ADL3項以上+IADL | 399,208 | 1.748% | 447,683 | 1.931% | 1,184,496 | 5.678% |
| 全人口ADL3項以上+IADL+認知 | 441,006 | 1.932% | 496,154 | 2.140% | 1,332,346 | 6.386% |
| 全人口ADL3項以上+IADL+認知+精障 | 517,574 | 2.267% | 573,752 | 2.475% | 1,398,628 | 6.704% |
資料來源：高森永(2004)，
歸納各國實施長期照護保險的給付方式，可分為服務提供（實物給付）、照顧津貼（現金給付）及現金與實物混合制三種；德國搭配以實物給付以及現金給付兩種，並增加二者不同比例的混合給付，增加了需要照顧者的選擇彈性。而，我國給付方式目前規劃原則採服務給付為主家屬自行照顧又分為：1.由家屬提供居家服務者得請領給付，以及 2.照顧者有義務接受教育訓練及服務品質督導等兩項（吳肖琪，20103）。
台灣：
1. 民國八十七年開始就著手推動「長期照護體系先導計畫」，但實施三年之後即告停擺
2. 民國九十六年十一月政府才又推出「長期照顧十年計畫—大溫暖社會福利套案」。
3. 目前六十五歲以上老年人口的比例已突破總人口的百分之十，而政府現階段所提供的照護服務仍無法趕上民眾的照護需求。
因台灣長照法並未實際執行，本組以使用長照先導數據作為推估之假設基礎之資料，摘要整理台灣與德國經驗服務提供/項目優缺點分析表（見表-？）
見表-？服務提供/項目優缺點分析表：
服務提供方式優缺點分析表
台灣與德國經驗
| 台灣與德國經驗 | 提供方式 | 優點 | 缺點 |
|---|---|---|---|
| 德（保險制） | 混合式 (in cash+in kind） | 1. 較有彈性：若實物提供不可近時，可給予服務券或照顧津貼。 2. 給予照顧津貼：代表肯定照顧者的付出。 | 1. 需求者不一定可以獲得服務：照顧津貼不限於購買服務時。 2. 恐約束女性照顧的責任：提供照顧津貼給照顧者，主要為女性。 |
| 長照先導計畫 | 提供實物 （in kind） | 1. 不受市場價格影響：需照顧者可以直接獲得提供。 2. 減少去市場購買服務的障礙：例如資訊不流通。 | 1. 不一定符合使用者需要：服務內容規格化，不具彈性。 2. 服務使用者較為被動：服務使用者較少參與服務的選擇。 |
服務項目是否含括機構式服務之優缺點分析表
台灣與德國經驗
| 台灣與德國經驗 | 服務項目 | 優點 | 缺點 |
|---|---|---|---|
| 德（保險制） | 含括 機構式與社區式 | 1. 服務具有連續性。 2. 符合需照護者需要，尤其居家/社區式服務與機構式服務可轉換時。 | 1. 有鼓勵機構式服務的浮用，違背在地老化及社區正常化原則，不需要者也去使用。 2. 對非密集性支持需求者較昂貴。 |
| 長照先導計畫 | 只有 居家/社區式 | 1. 對輕度失能者比較便宜。 2. 符合在地老化及社區正常化原則：鼓勵開發社區資源，增加社區服務的可近性;。 | 1. 服務不具連續性 2. 社區式服務是否可以替代機構式服務的疑問。 |
資料截自：周月清等（2005），《我國長期照顧服務輸送之初探：目標原則、服務對象、提供方式與服務項目》，台灣社會福利學刊-第四卷第二期。
長照先導計劃只在部份縣市做實驗性之實施，而長照十年計畫初步實施至今，並以德國長照辦理十五年的借鏡，可看出即使德國在長期照護部分仍會因為因應財源短缺、以及各項服務不足及需求做階段性修正。
以下就依德國目前長照實施狀況做簡單概述（謝榮堂、周佳宥，20094）。
一、德國長照保險制度的發展經驗：
1. 老年人口不斷增加、民眾照護需求不斷的擴大。
2. 德國政府已透過減少給付項目、控制成本、限制每年的預算等措施，仍然無法有效的降低政府的財政負擔，更無法滿足民眾多元化的照護需求。
二、德國長期照護保險制度之現況及未來：
1. 德國長照保險制度：扣緊了「財務的平衡」與「健全的服務」等兩個重要議題。
2. 德國「法定長期照護保險」與「私人長期照護保險」並行。
3. 德國長期照護保險制度自 1995 年實施至今，已逾 15 年，
4. 長期維持低保險費率，確實降低民眾照顧費用負擔。
5. 曾於 2008 年進行大幅修法。
今年四月長期照護服務法草案經行政院通過，預計 2012 年即可修法實施辦理，而我國目前究竟於照顧服務資源發展情形有何困境？不同於德國已施行 15 年長照制度，我國又存在著哪些急須正視的問題？經建會人力規劃處（2009）5 列出以下幾項台灣長照所面臨之問題：
一. 服務資源及人力發展情形：
1. 我國居家式及社區式服務尚不普及。
2. 服務資源與服務使用成長仍然相當有限。
3. 機構式照顧資源雖充裕，但問題在服務品質、價格與民眾接受度，且資源分布存在地區性落差。
4. 部分特殊性需求之機構服務，如失智者照顧較為不足等問題，有待進一步解決。
5. 國內各類照顧人力普遍不足，特別是照顧服務員與照顧管理專員，亟需加強人力培訓。
6. 我國民眾多傾向聘僱外籍看護工，致其人數呈逐年增加之勢。
二. 我國長期照護體系目前遭遇問題：
1. 近年為滿足國人長期照護需求，政府大力發展各項照顧服務，至目前為止仍遭遇相關問題，包括「我國長期照顧十年計畫」執行成效未如預期。
2. 民眾偏好使用外籍看護工，照護服務資源發展不易。
3. 長期照護服務輸送體系尚不健全。
4. 長期照護資源及服務輸送，存在城鄉差距。
5. 行政體系和法規分歧。
6. 缺乏完善長期照護制度財務規劃等。
從健康保險的經驗可以發現中央健康保險局及其主管機關衛生署夾擠於醫療提供者要求提升支付標準，及消費者要求健保不能倒、醫療不能少及費用不能漲的雙重壓力下。再加上民意機關或利益團體屢屢介入費率調整及預算編列的過程中，使得中央健康保險局運作困難（楊志良、吳肖琪，20096 ）。周秀娟(20087)將全民健保待改進之處條列如下：
1. 決策組織之權責混淆、權責不平衡；衛生署內部運作機制不當；衛生署、健保局之權責劃分常由冗長之政治手段決定，使權責相符之原則難以落實；監理會與費協會採分立制，前者對費率提供建議，「表示意見」，後者負責支出，不利健保財務之平衡；醫療服務提供者因毋須負擔健保財務責任，產生誘發性醫療需求，造成醫療費用上升；維持財務平衡之權責不明；監理會及立法院不必負責，均由衛生署及健保局負責，有「別人點菜，衛署買單」而無從課責之不合理現象。
2. 缺乏有效之社會民主參與機制；民眾及醫療提供者參與給付範圍之調整等決策、共同承擔責任及多重選擇等權利不足；健保決策缺乏民主參與，致立法院容易以民意監督為由，對健保進行不當之政治干預，嚴重影響衛生署及健保局之專業自主性；給付範圍之調整欠缺民眾參與；民間參與決策不足，不利全民健保社會基礎之建立。
3. 易受民意機關與利益團體之政治力量介入；政治力介入太深，嚴重影響專業自主性，且使得保費調整困難；保險費率調整不易，較難維持財務平衡。
4. 全民健保之相關議題，雖謂經由監理會、爭審會、費協會等委員會（均隸屬於衛生署）之運作作為民間參與之管道，若監理會意見與衛生署相左時，健保局仍會以衛生署意見為重。爭審會委員由署長遴選，正當性與客觀性亦遭質疑，協會雖負責總額預算之分配，惟協商不成時，衛生署可以行政權逕行裁定，最終決策權力仍操在政府手中。
5. 政府身兼健保政策之立法、監督及實際執行三種角色，有球員兼裁判之非議；健保局兼具辦理承保、管理特約醫療機構、訂定支付標準、審查與核付醫療費用等多重身分，不但未能清楚劃分承保機關和主管機關之權責，亦有球員兼裁判之嫌，且夾擠於付費者不停要求「健保不能倒、給付不能少、費率不能漲」，醫療提供者不斷要求提升支付標準的困境裡(楊志良，2008)。
6. 衛生署健保小組、監理會、費協會、健保局之間，各單位業務與功能重疊、權責不明，使得保險費收入與醫療支出之決策分散，且常出現「有權無責」情況（行政院衛生署，20048）。
台灣經建會針對臺灣地區未來人口推估指出，2026年65歲以上人口比率將達20.44%，即五個臺灣人中就有一位是老年人；2041年將高達30.25%，老年人口扶養比也將上升至50.26%（行政院經濟建設委員會，2004）；歷經近年全球經濟衰退，面臨未來人口持續老化之社經環境，人口老化、老人照顧，成為本世紀不可忽視之重要議題。長青族群之照護安養亦成為各高齡化國家政策制定的方向與目標，而這也將在人口急劇老化的台灣造成政府未來無可避免的一種制度預防與推展。
如何將台灣長期照護制度順利推行？在全民健保制度為長期照護法為主要衛政體系，需同時雙軌並行的情況下，未來於規劃長期照護保險組織體制時，將著眼於吸取健保組織體制的優點，避免缺點，以利長期照護保險制度之順利遂行（楊志良、吳肖琪，20099 ）。
以下，將以本節提出之問題對即將於明年（2012年）施行上路的『長期照護服務法』，作出歸納建議。
原件引用與註腳
〔1〕楊志良、吳肖琪（2009?），《長期照護保險法制組織體制及保險對象之評估》，臺北：行政院經濟建設委員會。
〔2〕高森永（2004），《我國長期照顧服務供需現況與初步推估》，內政部九十三年度委託研究計畫，臺北：行政院內政部。
〔3〕吳肖琪（2010），《長期照護保險》，中國醫藥大學。
〔4〕謝榮堂、周佳宥（2009?），《德國照護保險法制之研究－作為我國未來立法借鏡》，台北：軍法專刊-第55卷第5期。
〔5〕經建會（2009），《長期照護保險制度初步規劃成果與構想》，台灣經濟論衡-第七卷/十期。
〔6〕楊志良、吳肖琪（2009?），《長期照護保險法制組織體制及保險對象之評估》，臺北：行政院經濟建設委員會。
〔7〕周秀娟(2008)。我國全民健保組織體制之研究。國立臺灣大學政治學系碩士論文。
〔8〕楊志良(2008)，健康保險，台中：華格那企業。
〔9〕楊志良、吳肖琪（2009?），《長期照護保險法制組織體制及保險對象之評估》，臺北：行政院經濟建設委員會。
原稿完整性註記（2026整理）
原件第8則註腳與正文引用的作者、年份不一致，保留原樣並標待核。本文結尾止於「作出歸納建議」，此檔未見後續建議內容，不另補寫。原表中的「表-？」亦保留。
表格依雲端同名Word原稿核對欄位後改排為可閱讀的HTML表格；原稿制度敘述、當年推估及未核引用，均不當作現況資料。
2026回看｜從自己的生活，再看長期照顧
這份報告當時怎麼寫的，現在印象已經很模糊了。如今台灣人口老化得越來越明顯，外公、外婆和家裡的長輩也都陸續往生，再讀到長期照顧，感受和當年不太一樣。
自己是身心障礙者，也是福利服務的使用者，需要長期照顧資源的支持；現在又身為就業服務員，會從使用服務和提供服務的不同位置，去想這些支持能不能貼近一個人的生活與需要。留下這份課業，也看看當年讀過的制度，後來怎麼和自己的生活接在一起。
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